夏日中暑
中暑的臨床表現(xiàn)：
有高溫接觸史或在烈日下曝曬頭部的病史。
1.中暑先兆 是指在高熱環(huán)境活動(dòng)中，大量出汗，出現(xiàn)全身疲乏、四肢無力、輕度頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、注意力不集中、口渴等癥狀，體溫正�；蚵杂猩�，一般不超過37.5℃。
2.輕癥中暑 出現(xiàn)上述癥狀后未能脫離高熱環(huán)境，體溫升高至3 8.5℃以上。面色潮紅、胸悶、皮膚灼熱等，或有呼吸、循環(huán)衰竭的早期癥狀，如面色蒼白、大量出汗、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。
3.重癥中暑 包括熱射病、熱痙攣、熱衰竭三型，也可出現(xiàn)混合型。
(1)熱射�。旱湫捅憩F(xiàn)為高熱(40℃以上)、無汗和意識(shí)障礙。為內(nèi)科臨床急癥。常在高溫環(huán)境中工作數(shù)小時(shí)或連續(xù)數(shù)天高溫后發(fā)生中暑。發(fā)病前有先兆中暑和輕癥中暑臨床表現(xiàn)，并有出汗過多而有水鹽代謝紊亂和酸中毒。體格檢查發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、灼熱、無汗，呈潮紅或蒼白;周圍循環(huán)衰竭時(shí)呈發(fā)紺、脈搏俠，脈壓增寬，血壓偏低，可有心律失常;呼吸快而淺后期呈陳一施氏呼吸;四肢和全身肌肉可有抽搐;瞳孔早期縮小，后期擴(kuò)大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。
日射病患者發(fā)生干烈日曝曬且無防護(hù)措施情況下，頭部直接受到目光曝曬或強(qiáng)烈的熱輻射，患者出現(xiàn)頭痛、耳鳴、眼花，隨后轉(zhuǎn)為嘔吐、譫妄、昏迷。
(2)熱痙攣：常發(fā)生在高溫環(huán)境中強(qiáng)體力勞動(dòng)或勞動(dòng)結(jié)束后數(shù)小時(shí)發(fā)病。起病突然，主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴收縮痛。好發(fā)于活動(dòng)較多的四肢肌肉、腹肌、腓腸肌，常呈對稱性。有時(shí)因腹部肌肉、胃腸道平滑肌發(fā)生陣發(fā)性痙攣和疼痛而類似急腹癥。患者意識(shí)清楚，體溫一般正常。痛性痙攣也可能由于Nacl以外的其他電解質(zhì)紊亂造成。如低鈣血癥、低鎂血癥等。
(3)熱衰竭：起病迅速，主要臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂�；颊咻p度脫水，體溫稍高或正常。常發(fā)生于患者對熱不適應(yīng)，體內(nèi)無過量熱蓄積，多見干老年和高血壓患者。熱昏厥是熱衰竭中較輕的表現(xiàn)，主要是長時(shí)間高溫環(huán)境下站立，血液流向下肢擴(kuò)張的血管所致，體溫升高可不明顯。
中暑的治療：
(一)先兆中暑和輕癥中暑
立即脫離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補(bǔ)充含鹽冷飲或茶水、果汁飲料等。疑有循環(huán)衰竭傾向時(shí)，可酌給葡萄糖生理鹽水靜滴。
(二)重癥中暑
1.迅速降溫
(1)物理降溫：在頭部、腋下和腹股溝大血管處放置冰袋，同時(shí)用冷水或酒精擦冼和配合風(fēng)扇吹風(fēng)，也可用冰水浸浴。若降溫不滿意，可用4℃的5%葡萄糖鹽水靜脈滴注或股動(dòng)脈加壓輸注。此法降溫迅速，并有升壓作用。其他降溫方法有冰水灌腸，洗胃，灌洗膀胱、胸腔、腹腔等。近年應(yīng)用快速降溫噴霧蒸發(fā)裝置。噴霧口的氣霧1 5℃與45℃的濕熱空氣混合，噴灑在患者體表，使皮膚溫度維持在32℃～33℃，降溫迅速安全。降溫過程中注意體溫、血壓、心率，當(dāng)肛溫下降到38℃左右時(shí)，須暫停降溫，待體溫回升后繼續(xù)進(jìn)行。
(2)藥物降溫：與物理降溫同時(shí)應(yīng)用，效果較好。常用氯丙嗪25~50 mg加于5%葡萄糖或生理鹽水500mL靜滴，緊急時(shí)可用氯丙嗪25mg及異丙嗪25mg稀釋于5%葡萄糖或生理鹽水l00～200mL中，在10～20分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。如2小時(shí)后體溫仍無下降趨勢,可再重復(fù)1次。滴注過程中需密切觀察脈搏、呼吸、血壓。無論何種降溫措施，必須深插肛表，以監(jiān)護(hù)體內(nèi)溫度。待肛溫降到38℃，即應(yīng)暫停任何藥物降溫。
2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 必須積極糾正失水、低血容量及電解質(zhì)紊亂。一般先適量補(bǔ)充5%葡萄糖鹽水或乳酸林格氏液，避免快速補(bǔ)液發(fā)生肺水腫。應(yīng)置導(dǎo)尿管檢測尿量，連同血細(xì)胞壓積、中心靜脈壓測定及血電解質(zhì)化驗(yàn)以監(jiān)護(hù)水與電解質(zhì)平衡。
3.氧療 一般可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。缺氧明顯者，可選用0.3%過氧化氫液。必要時(shí)用人工呼吸器和高壓氧治療。
4.腎上腺皮質(zhì)激素 短期應(yīng)用有利于減輕腦水腫，改善周圍血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)心、肝功能恢復(fù)。
5.對癥治療 抽搐時(shí)肌注安定l 0 mg，或苯巴比妥鈉0.1～0.2g，或用10%水合氯醛20mL保留灌腸。及時(shí)治療腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭及心腎功能不全。有感染征象者酌用抗生素。
6.中藥治療 可口服解暑片 藿香正氣水。
(三)熱痙攣
輕癥患者口服等滲鹽水或口服補(bǔ)液鹽即可緩解，重癥患者需補(bǔ)充等滲氯化鋤溶液，若血鈉降低，可予以少量3%氯化鈉輸入。肌肉痛性痙攣不需按摩，否則會(huì)加重疼痛，應(yīng)盡快補(bǔ)充氯化鈉，此外適當(dāng)補(bǔ)克鈣、鎂等電解質(zhì)。
(四)熱衰竭
迅速將患者搬離高溫環(huán)境，臥床休息。若病情較輕飲用等滲鹽水或口服補(bǔ)液鹽，連續(xù)數(shù)日至尿鈉濃度達(dá)3 g/L以上。有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄精溶液和KCl，維持患者血壓。一般患者經(jīng)治療后30 min到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。但患者往往需要2～3 d的時(shí)間才能重新參加高溫下重體力勞動(dòng)。
(五)熱射病
熱射病來勢兇險(xiǎn)。預(yù)后嚴(yán)重，死亡率達(dá)25%，且可出現(xiàn)不同程度的后遺癥，必須緊急搶救。急救效果取決于降溫治療開始的早晚和速度，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失平衡，防治休克、腦水腫等并發(fā)癥。
(1)降溫治療：應(yīng)盡快使深部體溫降低到安全范圍內(nèi)。
1)物理降溫：
�、俦蟛粒喝砥つw予以冰水或冷水加少量乙醇擦浴，同時(shí)在頸項(xiàng)、頭枕部、腋下以及腹股溝等處放置冰袋(心前區(qū)和胸部勿放置冰袋)。在冰水敷擦和冰袋降溫的同時(shí)，可采用電扇吹風(fēng)或空調(diào)降室溫，加速散熱，并防止體溫回升。
�、诮禍匦Ч幻黠@時(shí)可用涼水或用冰鹽水灌洗胃和結(jié)腸，協(xié)助降溫。
③快速輸入預(yù)冷的液體：多數(shù)熱射病患者輸液量較大，緊急情況下可將生理鹽水或糖鹽水1 000 ml置于冰箱中降溫至4℃左右，然后經(jīng)股動(dòng)脈向心快速輸注，于20～30 min內(nèi)注完，或經(jīng)外周靜脈快速滴注，可迅速有效地降低患者的體溫。
�、鼙。涸谳椛�、蒸發(fā)、傳導(dǎo)三種物理降溫方式中，傳導(dǎo)簡便易行，且效果佳。但因可發(fā)生低血壓和寒戰(zhàn)等合并癥，一般經(jīng)其他方法療效不佳時(shí)才考慮使用。
患者取斜坡臥位，浸浴在10～15℃冷水(或4～10℃冰水)中，水面與乳頭連線齊平，并按摩患者頸部、軀干及四肢皮膚，使皮膚血管擴(kuò)張和加速血液循環(huán)，促進(jìn)散熱。在降溫的過程中應(yīng)專人監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、血壓以及冰水的溫度。每隔10～15 min將患者拚出水面監(jiān)測肛溫，肛溫降至38.5℃時(shí)，應(yīng)即停止降溫，將患者轉(zhuǎn)移到室溫環(huán)境中繼續(xù)密切觀察。若體溫回升，可再浸入冰水中。
老年、體弱和心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴，昏迷不深的患者，還可能發(fā)生肌肉抖動(dòng)，反而增加產(chǎn)熱和加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)采取其他物理降溫方法。
2)藥物降溫：臨床常用的降溫藥物為氯丙嗪。氯丙嗪的降溫療效確切，若無禁忌證，在緊急情況下應(yīng)常規(guī)大膽應(yīng)用。
①作用機(jī)制：抑制下丘腦視前區(qū)體溫調(diào)節(jié)中樞，解除機(jī)體保溫作用，使機(jī)體成為“變溫性”;擴(kuò)張血管，加速散熱;松弛肌肉，防止或減少震顫，減少身體產(chǎn)熱;降低機(jī)體代謝率以及細(xì)胞的耗氧率，減輕缺氧性損害。此外。尚有防止煩躁、驚厥和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。
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冬眠工號(氯丙嗪25mg、鹽酸異丙嗪25mg、哌替啶50mg。加入25%葡萄糖20ml)，15 min內(nèi)靜脈注射，適用于高熱、昏迷及抽搐患者。
冬眠Ⅱ號(氯丙嗪25 mg、鹽酸異丙嗪25 mg，加入25%葡萄糖20 ml)，15 min內(nèi)注靜脈注射，適用于高熱、昏迷無抽搐患者。
冬眠Ⅲ號(氯丙嗪25 mg，加入25%葡萄糖20 ml)，15 min內(nèi)靜脈注射，適用于高熱但無昏迷及抽搐患者。
推注完畢后，于以氯丙嗪25~50 mg加人500 ml液體中靜脈滴注維持。
冬眠治療一般10 min后開始降溫，冬眠時(shí)最好配合物理降溫。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測深部體溫，肛溫降至38.5℃時(shí)應(yīng)停止強(qiáng)力降溫措施，否則體溫會(huì)下滑至正常以下。冬眠時(shí)密切觀察血壓，血壓下降時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥，低血壓時(shí)應(yīng)用重酒石酸間羥胺(阿拉明)、鹽酸去氧腎上腺素(新福林)或其他α受體興奮劑。
熱射病的藥物降溫。無論足甾體類或非甾體類解熱藥療效均差，但在冬眠時(shí)，可輔助使用氨基比林、阿司匹林、尼美舒利等解熱藥物。
③丹曲林(dantrolene)：在其他治療無效時(shí)，可配合使用丹曲林，1～2 mg/kg，靜脈注射，需要時(shí)5～10min重復(fù)1次，4 h內(nèi)最大劑量為10 mg/kg。
(2)對癥、支持治療：昏迷患者保持患者呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎，并給予吸氧。疑有腦水腫者應(yīng)給甘露醇脫水。抽揩發(fā)生時(shí)可使用地西泮�；蚨咧委�。心力衰竭可使用快速效應(yīng)的洋地黃制劑;有急性腎功能衰竭患者可進(jìn)行血液透析，并應(yīng)限制水、鹽的攝入;發(fā)生DIC者，可早期使用肝素。休克以擴(kuò)容為主，慎用血管收縮性藥物，以免加重組織缺血缺氧，并影響散熱。同時(shí)需糾正酸中毒。
可使用葡萄糖胰島素來補(bǔ)充能量的消耗，并可糾正疾病初期的高血鉀癥。嚴(yán)重?zé)嵘洳∮泄趋兰乃蓝礐a2+扣押現(xiàn)象，可在患病第2天出現(xiàn)明顯低血鈣，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈣離子，用鈣劑不能制止抽搐時(shí)，應(yīng)想至Mg2+的缺乏。
腎上腺皮質(zhì)激素在熱射病患者的應(yīng)用尚有不同看法，實(shí)踐證明，在熱射病患者應(yīng)用利大于弊。皮質(zhì)激素可以平緩降溫，防止溶血、減少炎癥反應(yīng)、防治腦水腫、補(bǔ)充機(jī)體在危急狀態(tài)下對皮質(zhì)激素的需求等，但劑量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長，以避免發(fā)生繼發(fā)感染。
(六)其他處理
應(yīng)采取各種措施，增強(qiáng)主要器官的功能，及時(shí)正確處理各種并發(fā)癥，減少死亡。
1.嚴(yán)重病人，如有呼吸衰竭，可用尼可剁米、洛貝林;抽搐可用副醛或地西泮。
2.若有急性腎功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制水分和鈉鹽的攝入，及時(shí)用甘露醇或呋塞米。由于組織廣泛壞死，分解代謝增強(qiáng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，故必要時(shí)可考慮用血液透析。
3.嚴(yán)重病人，往往血中纖維蛋白原減少，可能發(fā)生出血性疾病。如有彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，應(yīng)積極處理。
4.甲潑尼龍，最初給30mg/kg靜脈注射，以后用250mg，每4小時(shí)1次，直至病人有反應(yīng)或脫離危險(xiǎn)。給大劑量糖皮質(zhì)激素，不僅能保護(hù)機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的能力，且能迅速擴(kuò)張血管，有助于維持毛細(xì)血管、細(xì)胞膜(包括血細(xì)胞)的完整性，并能防止彌散性血管內(nèi)凝血。激素在熱射病上應(yīng)用亦有不同看法，應(yīng)注意劑量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長，以避免發(fā)生繼發(fā)感染。
(七)中醫(yī)藥治療
對中暑先兆、輕度中暑病人可選用人丹、十滴水、藿香正氣丸或解暑片等。民間常采用刮痧療法，亦有助癥狀緩解。
(八)老年人中暑處理
中暑在老年病人較多見，死亡率也高。有介紹用冰水浸浴法，不僅能降溫，且能使血壓穩(wěn)定及呼吸功能恢復(fù)，可用于急性肺水腫、呼吸抑制狀態(tài)或血壓明顯下降的病人。將病人半臥位浸于控制在15～16℃的冰水中，水面約齊病人乳頭線，同時(shí)按摩四肢及胸腹部，將皮膚擦紅為止。還應(yīng)注意呼吸及脈搏，如肛溫降至38～37℃即停止浸浴。