慢性病管理工作計(jì)劃15篇[優(yōu)選]
時(shí)間過(guò)得可真快，從來(lái)都不等人，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長(zhǎng)，現(xiàn)在的你想必不是在做計(jì)劃，就是在準(zhǔn)備做計(jì)劃吧。計(jì)劃怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的慢性病管理工作計(jì)劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
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慢性病管理工作計(jì)劃1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，為了加強(qiáng)我鄉(xiāng)居民慢病自我管理意識(shí)，根據(jù)金安區(qū)《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計(jì)劃》要求，我院結(jié)合實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃�，F(xiàn)計(jì)劃如下：
一、工作目標(biāo)
建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)，推進(jìn)社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據(jù)我鄉(xiāng)工作實(shí)際，20xx年底在我鄉(xiāng)東城村建立一個(gè)高血壓自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
（一）協(xié)助村里新建一個(gè)小組，確定正副組長(zhǎng)；并積極開(kāi)展活動(dòng)，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M(jìn)志愿者
以小組組長(zhǎng)、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過(guò)他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。
2、自我管理小組在年內(nèi)至少舉辦1次活動(dòng)。
3、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，并對(duì)其進(jìn)行工作培訓(xùn)。
4、組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。
6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。
四、工作安排
�。ㄒ唬�20xx年11月組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理小組進(jìn)行工作培訓(xùn)。
�。ǘ�20xx年12月
1、進(jìn)行一次小組活動(dòng)。
2、開(kāi)展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問(wèn)題和不足，下一步工作建議等。
五、總體要求
（一）要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計(jì)劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。
�。ㄋ模┟鞔_重點(diǎn)，加強(qiáng)管理。
要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的'健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過(guò)程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
慢性病管理工作計(jì)劃2
根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬┩ㄟ^(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ�20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
(一)項(xiàng)目范圍
全鎮(zhèn)19個(gè)行政村，17個(gè)村衛(wèi)生室。
(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容
1、高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
�。�1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過(guò)程中詢問(wèn)等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。
�。�2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。
�。�3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。
�。�4）建立首診測(cè)血壓制度
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
�。�5）高血壓高危人群的管理
高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。
2、2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，
�。�1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。
�。�2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。
�。�3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的'一般檢查。
三、項(xiàng)目組織與實(shí)施
�。ㄒ唬┙M織形式
1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。
2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。
3、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。
4、落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。
5、對(duì)高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥，飲食，運(yùn)動(dòng)，心理等給與健康指導(dǎo)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作。
6、加強(qiáng)健康教育，定期開(kāi)展高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對(duì)轄區(qū)開(kāi)展一次高血壓，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識(shí)。
7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
8、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時(shí)錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。
�。ǘ┞氊�(zé)與任務(wù)
鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。
�。ㄈ┘夹g(shù)保障
依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。
四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估
（一）監(jiān)督與考核次數(shù)
縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開(kāi)展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。
（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容
監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：
1、高血壓患者管理率要達(dá)到50％；
高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。
高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；
高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。
2、糖尿病患者管理率達(dá)到40％；
糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％
糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；
糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。
3.高血壓、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。
簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％。
�。ㄈ┆�(jiǎng)懲措施
對(duì)于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒(méi)有完成年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院
20xx年1月1日
慢性病管理工作計(jì)劃3
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
(二)糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的'高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
慢性病管理工作計(jì)劃4
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄�，�?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的'了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
1、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病管理工作計(jì)劃5
一、工作目標(biāo)
加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè)，開(kāi)展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M(jìn)志愿者
以小組組長(zhǎng)、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過(guò)他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加；（每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）。
2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（共覆蓋17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個(gè)）。
自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）
4、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，是經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。
四、工作安排
�。ㄒ唬�20xx年3月
參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。
（二）20xx年3—12月
1、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃。
20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
第一季度健康自我管理，合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)
2、各中心開(kāi)展上、下半年工作評(píng)估
3、舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)
4、組織評(píng)估調(diào)查
5、開(kāi)展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問(wèn)題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）。
五、總體要求
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。
�。ǘ┘哟笸度�，形成氛圍。
各中心要制定具體的.工作計(jì)劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理。
各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過(guò)程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
慢性病管理工作計(jì)劃6
根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國(guó)慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，20xx年我鎮(zhèn)將開(kāi)展慢性病自我管理小組活動(dòng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。
2、通過(guò)健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的`發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。
二、工作安排
1、選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個(gè)慢性病自我管理小組。
2、成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象，發(fā)出邀請(qǐng)信，每個(gè)小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個(gè)小組設(shè)立組長(zhǎng)1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂(lè)于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實(shí)一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)小組的工作指導(dǎo)。
3、開(kāi)展患者自我管理小組活動(dòng)
每個(gè)自我管理小組每年至少開(kāi)展活動(dòng)6次，原則上每2月一次，每次一小時(shí)左右�；顒�(dòng)內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等為主，活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動(dòng)前由組長(zhǎng)張貼本次活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，組員通過(guò)活動(dòng)中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實(shí)施，活動(dòng)結(jié)束后對(duì)組員進(jìn)行健康狀況及自信心測(cè)評(píng)。
三、工作要求
1、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過(guò)程中的指導(dǎo)資料、問(wèn)卷調(diào)查資料，組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔
2、及時(shí)按照上級(jí)要求認(rèn)真制定下一年度工作計(jì)劃，并報(bào)新津縣疾控中心。
四、考核
1、依據(jù)：由上級(jí)制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。
2、方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問(wèn)卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談。
3、內(nèi)容：年度工作計(jì)劃、各小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對(duì)比）等。
慢性病管理工作計(jì)劃7
慢性非傳染性疾�。ê�(jiǎn)稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、遷延性、無(wú)自愈和極少治愈、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。20xx年我院在上級(jí)各部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國(guó)家、省、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[20xx]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計(jì)劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開(kāi)展重點(diǎn)慢�。ǜ哐獕�、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無(wú)條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過(guò)渡到電子化信息管理。
工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。
2、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類管理，開(kāi)展慢病病人的自我管理和病人管理效果評(píng)估，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng)。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。
3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測(cè)血壓率達(dá)90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無(wú)缺、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的'根本死亡原因確定IDC—10編碼正確率大于98%。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
�。ㄒ唬�、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村
�。ǘ�、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
1.高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)2程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。
�。�2）對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
�。�3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進(jìn)
1、開(kāi)展“健康一二一”示范活動(dòng)。
開(kāi)展居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，開(kāi)展多種健康教育活動(dòng)。
2、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識(shí)宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座，堅(jiān)持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍，提高居民慢病知識(shí)知曉率。
四、搞好人員培訓(xùn)
1、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。積極參加上級(jí)疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。
2、開(kāi)展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理。
具體實(shí)施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。
二、3月15日開(kāi)始對(duì)我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作，每周向疾控中心上報(bào)慢病管理的進(jìn)展情況。
三、由于多數(shù)老年人行動(dòng)不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開(kāi)展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí)填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級(jí)要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病管理工作計(jì)劃8
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計(jì)劃）
1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對(duì)于明確診斷的`高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
慢性病管理工作計(jì)劃9
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的`道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；
對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病管理工作計(jì)劃10
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的'隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)人們的健康需求，在我鄉(xiāng)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。场⒃谳爡^(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理
開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
�。病⑿Чu(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
慢性病管理工作計(jì)劃11
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)：
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕�(biāo)：
2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
�。ㄒ唬└哐獕夯颊吖芾碓绨l(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機(jī)會(huì)性篩查
就醫(yī)：在醫(yī)生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測(cè)量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。
�。�2）重點(diǎn)人群篩查
開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者。
�。�4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。
（5）通過(guò)健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
2、高血壓患者的規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、高血壓患者的.干預(yù)
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；
�。�2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
�。�3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；
�。�4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。
�。ǘ⑿吞悄虿』颊吖芾�
早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
�。�2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；
�。�3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過(guò)個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
�。�5）主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施
�。�1）宣傳教育：通過(guò)宣傳教育開(kāi)展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。
（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。
�。�3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對(duì)ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如精神疾病等，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。
慢性病管理工作計(jì)劃12
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
慢性病管理工作計(jì)劃13
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄�，�?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
�。场Ⅲw檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
�。�、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的`生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
3、根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病管理工作計(jì)劃14
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的.病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)衛(wèi)生室、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
３、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
１、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢性病管理工作計(jì)劃15
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛(ài)牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無(wú)煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開(kāi)展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開(kāi)展，收集匯總報(bào)表。
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的.健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
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